Entrevista al Dr. José Castillo con motivo del Día Nacional del Ictus. Fuente: Revista Neurología

Entrevista al Dr. José Castillo con motivo del Día Nacional del Ictus
Catedrático de Neurología, USC. Jefe de sección del servicio de Neurología y coordinador del Grupo de Investigación de Neurociencias del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS), Santiago de Compostela. Director nacional de la Red de Investigación Neurovascular (RENEVAS).

Pregunta. El desarrollo del tratamiento fibrinolítico ha puesto sobre la mesa la oportunidad de debatir sobre elementos de estructura y organización sanitaria, generando un debate en el que hay opiniones diversas sobre temas importantes como la composición y gestión de las Unidades de Ictus, la activación de Códigos Ictus, el posible papel de la telemedicina, etc. ¿Podría darnos su opinión sobre estos temas?
Respuesta. No cabe duda de que el tratamiento trombolítico ha supuesto un antes y un después en la atención de los pacientes con ictus, y ha sido el motor del cambio en la concepción hospitalaria de estos pacientes. La repercusión de la introducción del t-PA en el manejo del ictus ha supuesto más un cambio cualitativo -tremendamente beneficioso- que lamentablemente cuantitativo (en el mejor de los supuestos no se ha llegado ni a un 3% de pacientes tratados). Muchos sistemas sanitarios públicos han incorporado nuevas estructuras hospitalarias y prehospitalarias para una atención prioritaria, rápida y especializada de los pacientes con enfermedad vasculocerebral aguda, aunque, lamentablemente, esta adecuada cobertura asistencial todavía no es accesible a la totalidad de los habitantes de España, y persisten graves y denunciables desequilibrios territoriales. Las evidencias no pueden ser arbitrariamente utilizadas por la administración sanitaria, ni ésta se puede parapetar detrás de conceptos y cifras obsoletas y manipuladas. La atención protocolizada del ictus es la mejor para el paciente, buena para el hospital y óptima para las arcas del Estado, a las que todos contribuimos. No podemos aceptar la mala práctica de la administración sanitaria en algunas comunidades.
Las estructuras que muchos hospitales han conseguido van desde las denominadas equipos de ictus, hasta las unidades de ictus más simples o acompañadas de una atención multidisciplinar compleja, con la inclusión de investigación neurovascular básica y clínica. En este aspecto creo que ha habido un cierto grado de fundamentalismo neurológico excesivamente normativizador de lo que deben ser las estructuras sanitarias de apoyo a la atención del paciente con ictus agudo, que contrasta con un exceso de entusiasmo de denominación de unidades de ictus a equipos insuficientemente dotados.
La aplicación de modelos eficaces en otros hospitales puede ser frustrante para otros centros, por lo que es más aconsejable intentar obtener el máximo de los beneficios con los medios existentes. La ley del 'todo o nada' suele ser tremendamente perjudicial para el paciente. Un posibilismo 'exigente' es una práctica sanitaria recomendada. Algunas nuevas incorporaciones técnicas, como la telemedicina, pueden ayudar a mejorar las capacidades asistenciales de centros con menos dotaciones, y seguro que llegan a ser imprescindibles en algunas situaciones, como las que plantea la medicina insular, o en territorios con una gran dispersión de la población.
P. A pesar de que se recurra en la práctica a hablar de ictus como una denominación genérica, en realidad parece tratarse de un síndrome clínico muy heterogéneo, lo que podría estar en la base de las distintas respuestas a los abordajes preventivos y terapéuticos según individuos. ¿Cuál es su punto de vista al respecto?
R. Los neurólogos aprendemos continuamente de nuestros colegas cardiólogos, pero el papanatismo de intentar trasladar la enfermedad vascular coronaria a la enfermedad vasculocerebral ha inducido actitudes equivocadas y graves, potenciadas por la industria del medicamento. La aterotrombosis constituye la casi totalidad de la enfermedad coronaria y periférica, pero sólo una tercera parte de la enfermedad cerebrovascular. El ictus es semiológica, etiológica y fisiopatológicamente mucho más rico y expresivo que la enfermedad vascular en otros territorios. Estas diferencias justifican la complejidad de la enfermedad neurológica y la necesidad de un diagnóstico diferencial para la administración de un tratamiento específico, tanto en los ámbitos de la fase aguda de la enfermedad, como de la prevención primaria y secundaria. La globalización aterotrombótica a la que nos presionan los medios da una sensación de homogeneidad que sin duda es causa de muchos fallos terapéuticos. Esta simplificación de la complejidad neurológica produce también un excesivo atrevimiento en el manejo de los pacientes con ictus por otros colectivos profesionales menos entrenados.

Prof. Dr. Juan V. Sánchez-Andrés
Depto. Médico, Viguera eds.